Кто вносит данные в электронную медицинскую карту
Электронная медицинская карта (ЭМК) в современной медицинской практике является важной составляющей медицинского процесса, она позволяет хранить информацию о здоровье пациента в электронном виде. О том, кто вносит данные в ЭМК и как это происходит, рассказывается ниже.
Кто должен заполнять медицинскую карту
Врачи и медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют все необходимые данные в журнал учета пациентов, которые получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Они обязаны заполнять ЭМК с максимальной точностью и полнотой, так как от этого зависит успешность диагностики и лечения заболеваний пациентов.
Как заполняется медицинская карта
ЭМК заполняется поэтапно, по мере обследования и консультации пациента. Какие данные должны быть внесены в медицинскую карту?
- Контактные данные — эта информация нужна, чтобы связаться с пациентом в случае необходимости.
- Даты приемов — в ЭМК отображается история посещений врача.
- Фамилия лечащего врача — информация о том, кто проводил консультацию или обследование в пользу приема по записи.
- Описание плана лечения — включает в себя информацию о методах лечения, назначения лекарств и процедур, которые должен проводить пациент.
- Инструкции по последующему уходу — информация о рекомендуемых дальнейших действиях пациента в период реабилитации и исцеления.
- Паспортная часть — данные о пациенте, включающие ФИО, дату рождения, пол, адрес регистрации и паспортные данные.
- Медицинская часть — медицинская информация, которая была получена в результате медицинского обследования.
Как удалить данные из электронной медицинской карты
В России законодательно установлено, что сделать удаление личных данных из медицинской карты может только врач, заполнивший эту информацию. Врач должен выполнить команду меню "Пациент/Удалить целиком текущую запись" в активной записи истории болезни или выполнить эту же команду в контекстном меню раздела «Наблюдения и анализы».
Что отображается в электронной медицинской карты
В электронную медицинскую карту вносится все необходимая информация о здоровье пациента. В частности, ЭМК содержит следующие данные:
- История визитов к врачам — включает в себя сведения о результатах обследований и консультаций.
- Результаты исследований и анализов — включают в себя информацию о проводимых тестах, их результаты и интерпретацию.
- Планы лечения и применяемые методы — включает в себя информацию о назначениях, лекарствах и процедурах, которые проводятся для лечения заболеваний пациента.
- Другие важные сведения о здоровье — включает в себя информацию о хронических заболеваниях, аллергиях, прививках и других факторах здоровья, которые могут повлиять на обследование и лечение.
Полезные советы и выводы
- Чтобы получить доступ к своей электронной медицинской карте, обратитесь в медицинское учреждение, к которому вы прикреплены по полису.
- К актуальности и полноте данных в ЭМК следует относиться серьезно, ведь от этого зависят последующие визиты к врачу и успешность лечения.
- Если вы желаете удалить часть данных из своей ЭМК, обратитесь к вашему лечащему врачу.
- Электронная медицинская карта является надежным инструментом ведения медицинской истории и сокращает риски ошибок в диагностике и лечении.